CONTRATE SU PÓLIZA

¿Desea contratar una póliza?

 

  • Cumplimente la solicitud que aparece a continuación junto con un cuestionario de salud por persona.
  • La solicitud debe ir firmada por el Tomador de la póliza y cada cuestionario, por el asegurado*.
  • Adjunte fotocopia del DNI de cada solicitante.
  • Envíenos por correo postal o correo electrónico toda la documentación a la siguiente dirección:
    • Dirección postal: ACUNSA. Avda. Pío XII, 57. 31008 Pamplona
    • Correo electrónico: comercial@acunsa.es

 

*Excepto en el caso de que se trate de menores de edad,  cuyo cuestionario debe ser firmado por su tutor legal.

Nota
Tomador: persona física o jurídica que se hace cargo de la póliza. El titular de la cuenta debe coincidir con el tomador.
Ofertas: se aplicará a los asegurados la oferta vigente en el momento de la contratación.

CUMPLIMENTAR SOLICITUD

DATOS DEL TOMADOR

DATOS DE COBRO DE PRIMAS

Anual Semestral Trimestral Mensual

DATOS BANCARIOS

¿DESEA INCORPORAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO?

Si No

ASEGURADOS

Titular
Fecha de nacimiento
/ /

Datos del solicitante - Paso 1

/ /

Datos del solicitante - Paso 2

Coberturas

Acunsa Hospitalización
ORO Acunsa Hospitalización
PLATINO

Tarifas

Seguros Opcionales

Indemnización Desplazamiento Executive

Altura / Peso

Peso * Kg.
Altura * cm.

Cuestionario de salud - Paso 1

Por favor, responda las siguiente preguntas. En caso de que su respuesta sea afirmativa, debe completar su respuesta en el campo observaciones indicando tipo de enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual.

Si No
/ /
Si No

2. ¿Ha sido diagnosticado o padece alguna de las siguientes afecciones?:

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No

Le recordamos que si ha contestado SÍ a cualquiera de las preguntas, especifique en el cuadro de OBSERVACIONES: Tipo enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual. Si lo considera necesario para una mejor valoración de la patología por parte de nuestros Servicios Médicos puede aportar toda la información médica que tenga relación con las enfermedades/patologías declaradas en este cuestionario.

Cuestionario de salud - Paso 2

Por favor, responda las siguiente preguntas. En caso de que su respuesta sea afirmativa, debe completar su respuesta en el campo observaciones indicando tipo de enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual.

Si No
Si No
Si No
Si No

Le recordamos que si ha contestado SÍ a cualquiera de las preguntas, especifique en el cuadro de OBSERVACIONES: Tipo enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual. Si lo considera necesario para una mejor valoración de la patología por parte de nuestros Servicios Médicos puede aportar toda la información médica que tenga relación con las enfermedades/patologías declaradas en este cuestionario.

El presente formulario es una solicitud de contratación de seguro, reservándose ACUNSA el derecho a aceptarla o rechazarla, total o parcialmente.

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