CONTRATE SU PÓLIZA

Si desea contratar una póliza con nosotros debe cumplimentar la solicitud adjunta, junto con un cuestionario de salud por persona. Una vez cumplimentados, imprímalos.

Es necesario que, tanto la solicitud como cada cuestionario vayan firmados. En el caso de la solicitud por el Tomador de la póliza y el cuestionario por el asegurado. Cuando se trate de menores de edad, el cuestionario debe ser firmado por su tutor legal.

Envíenos por correo postal o correo electrónico toda la documentación a la siguiente dirección:

ACUNSA
Avda. Pío XII, 57
31008 Pamplona

Nota
Tomador: persona física o jurídica que se hace cargo de la póliza. El titular de la cuenta debe coincidir con el tomador.
Ofertas: se aplicará a los asegurados la oferta vigente en el momento de la contratación.

CUMPLIMENTAR SOLICITUD

DATOS DEL TOMADOR

DATOS DE COBRO DE PRIMAS

Anual Semestral Trimestral Mensual

DATOS BANCARIOS

¿DESEA INCORPORAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO?

Si No

ASEGURADOS

Titular
Fecha de nacimiento
/ /

Datos del solicitante - Paso 1

/ /

Datos del solicitante - Paso 2

Coberturas

Acunsa Hospitalización
ORO
Acunsa Hospitalización
PLATINO

Tarifas

Seguros Opcionales

Indemnización Desplazamiento Executive

Altura / Peso

Peso * Kg.
Altura * cm.

Cuestionario de salud - Paso 1

Por favor, responda las siguiente preguntas. En caso de que su respuesta sea afirmativa, debe completar su respuesta en el campo observaciones indicando tipo de enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual.

Si No
/ /
Si No

2. ¿Ha sido diagnosticado o padece alguna de las siguientes afecciones?:

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No

Cuestionario de salud - Paso 2

Por favor, responda las siguiente preguntas. En caso de que su respuesta sea afirmativa, debe completar su respuesta en el campo observaciones indicando tipo de enfermedad, fecha de inicio, tratamiento y estado actual.

Si No
Si No
Si No
Si No
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